Nach Morphin-Fall: Universitätsklinik Ulm leitet weitere Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz der Patienten ein

 Das Universitätsklinikum hatte am Freitag, 17. Januar 2020,
bei der Polizei Ulm Strafanzeige gegen unbekannt gestellt. In der Nacht vom
19. auf den 20. Dezember 2019 war es bei fünf Früh- und Neugeborenen auf
einer Überwachungsstation der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin in
zeitlich enger Abfolge zu lebensbedrohlichen Störungen der Atmung
gekommen. Das Team der Kinderklinik hat sofort reagiert, drei der fünf Kinder
mussten beatmet werden. Nach 48 Stunden war der Zustand aller Kinder
wieder stabil, die Kinder konnten unterdessen nach Hause entlassen
werden.
Zur zeitlichen Abfolge stellt das Universitätsklinikum noch einmal fest, dass
das Team der Kinderklinik auf Grund des Verlaufes zunächst von einer
infektiologischen Ursache ausgehen musste. Daher wurden sofort
Klinikleitung, Krankenhaushygiene, Mikrobiologie und Virologie
hinzugezogen, das Gesundheitsamt wurde überdies umgehend informiert.
Nach 48 Stunden waren die Kinder wieder stabil und kamen ohne
Atemunterstützung aus. In der Folge wurde bei keinem weiteren Kind in der
Klinik ein ähnlich ungewöhnlicher Krankheitsverlauf beobachtet.
Im Zuge der erweiterten Ursachenforschung wurden Urinproben
abgenommen und am 23. Dezember 2019 zur Untersuchung auf
Fremdstoffe in die Rechtsmedizin übersandt. Dieses Institut ist die einzige
Einrichtung am Universitätsklinikum, das über die erforderliche
Geräteausstattung verfügt, um umfassende toxikologische Screening-
Untersuchungen durchzuführen.
Zu diesem Zeitpunkt waren alle Kinder wieder wohlauf, unsererseits wurde eine Straftat nicht vermutet. Von keiner Seite wurde Morphin als mögliche Ursache der klinischen Verläufe angesehen. Vor diesem Hintergrund wurde ein breitangelegtes toxikologisches Screening (Überprüfung von mehr als 8.000 Stoffen) durchgeführt.
Gesucht wurde nach Stoffen, z.B. auch aus Nahrungsbestandteilen, die bei den Neugeborenen Atemnot verursacht haben könnten. Dass die Untersuchungen auf Grund ihres Umfangs circa zwei bis drei Wochen dauern würden, war bekannt.
Die Ergebnisse dieser Laboruntersuchungen wurden am 8. Januar im internen
Klinikinformationssystem eingestellt. Die Ergebnisse besaßen keine
unmittelbare Relevanz für den klinischen Behandlungsverlauf, denn zu
diesem Zeitpunkt war die Mehrzahl der Kinder bereits nach Hause entlassen,
für die behandelnden Ärzte war die Therapie damit abgeschlossen. Überdies
waren die Ergebnisse aus Sicht des mit der Untersuchung beauftragten
Institutes auch nicht ungewöhnlich, da bekannt war, dass alle Kinder intensivmedizinisch behandelt worden waren.
Auch ist im Kontext der Atemunterstützung (Intubation und Beatmung) ein Einsatz von Morphin häufig. Das Vorliegen von Befunden wurde wöchentlich überprüft, die Ergebnisse wurden am Abend des 15. Januar aus dem linikinformationssystem abgerufen. Die Leitung der Kinderklinik hat am 16. Januar morgens die Vorgänge und die Plausibilität der Befunde überprüft und am Nachmittag
den Klinikumsvorstand darüber informiert. Das Klinikum hat unmittelbar nach Einrichtung einer Taskforce daraufhin am Morgen des 17. Januar Strafanzeige gegen unbekannt gestellt.
Das Universitätsklinikum hat alle sechs Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der betreffenden Nachtschicht freigestellt, nachdem es Kenntnis von den gegen sie eingeleiteten Ermittlungsverfahren erlangt hat. Diese Freistellungen gelten nach derzeitigem Stand für die Dauer der jeweiligen Ermittlungsverfahren fort.
Wir bedauern mit Blick auf die erst im Nachhinein erkennbare möglicherweise
strafrechtliche Relevanz der Ergebnisse der von uns beauftragten, zusätzlichen
Laboruntersuchungen die einwöchige Verzögerung der Kenntnisnahme. Diese war für die erfolgreiche Behandlung der Kinder gleichwohl ohne Bedeutung.
Vor dem Hintergrund der Ereignisse wurden zum Schutz der Patient*innen folgende Sofort-Maßnahmen eingeleitet:
- Routinemäßige Analyse von Urinproben bei Patienten mit ungewöhnlichem
Verlauf (inkl. gezieltem Drogenscreening)
- Verschärfte Kontrolle des Zugangs zu Betäubungsmitteln über die gesetzlichen Vorgaben hinaus.
- Künftig Verplombung/Vakuumierung aller Milchfläschchen/-spritzen (über welche das Morphin ggf. an die Säuglinge verabreicht worden sein könnte) zur
Vermeidung von Kontaminationen.
- Beschränkung des Zugangs zu den Milchküchen
- Verstärkung der unterstützenden Maßnahmen in den Teams (Supervision,
Krisenbewältigungsangebote, Einzelgespräche etc.)
- Intensivierung der Streifen des Sicherheitsdienstes am Michelsberg

Mehr als 400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter arbeiten n in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Ulm. An der Klinik sind alle relevanten Spezialgebiete vertreten, wie unter anderem Knochenmark- und Stammzelltransplantation, Tumor-, Leukämie- und Bluterkrankungen, Immundefekte, Neu- und Frühgeborenenmedizin, Kinderkardiologie,
Kinderneurologie und Hormonerkrankungen mit Diabetes sowie Stoffwechsel- und Magendarmerkrankungen.